FORMAT FORMULIR PENDAFATARAN

KOPERASI PMII KOMISARIAT FAKULTAS EKONOMI
_________________________________________________________________________
Sekretariat : Jl. Semanggi II no. RT 03/03 Cempakaputih Ciputat Tangerang 15412

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA


NAMA : ………………………………………………………………………
JENIS KELAMIN : ………………………………………………………………………
STATUS PERNIKAHAN : ………………………………………………………………………
NOMOR KTP/SIM/KTM/ : ………………………………………………………………………
TEMPAT TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………………………
PEKERJAAN : ………………………………………………………………………
PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………………………
ALAMAT RUMAH (HOME) : ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
KELURAHAN/DESA : ………………………………………………………………………
KECAMATAN/KABUPATEN : ………………………………………………………………………
KOTA : ………………………………………………………………………
KODE POS : ………………………………………………………………………
PROPINSI : ………………………………………………………………………
NO TELP. : ………………………………………………………………………
NO HP : ………………………………………………………………………



DENGAN INI MADAFTARKAN DIRI MENJADI ANGGOTA KOPERASI SERTA BERSEDIA MEMATUHI SEGALA PERATURAN YANG BERLAKU SESUAI AD/ART DAN SANGGUP MENJALANKAN HAK DAN KEWAJIBAN YANG BERLAKU.

TANGGAL, ________________________






PAS PHOTO 4 x 6 DUA LEMBAR ____________________ ____________________
TTD ADMINISTRASI TTD PENDAFTAR